Лапароскопия: варикоцеле корректируется малоинвазивным способом

21—22 апреля 2016 года, г. Санкт-Петербург

При нативной (бесконтрастной) МСКТ почек явных признаков мочевого затека в па-ранефральном пространстве не выявлялось. Затек контраста вне ЧЛС фиксировался при проведении экскреторной урографии и подтверждался при МСКТ с контрастированием.

Всем больным с апоплексией ЧЛС было выполнено экстренное дренирование поврежденной почки мочеточниковым катетером-стентом. Ни в одном наблюдении не потребовалось чрескожного дренирования почки (ЧПНС). Проводилась антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия, противовоспалительная терапия.

Заключение. Апоплексия чашечно-лоха-ночной системы почки является редким осложнением ургентного уролитиаза, однако подобные случаи могут встретиться в практике

любого уролога. В основе диагностики нарушения целостности ЧЛС лежат рентгенокон-трастные методы (экскреторная урография, МСКТ с контрастированием), при которых определяется мочевой затек. Тактический подход к таким больным несколько иной, нежели к пациентам с классической почечной коликой.


ли при ургентном уролитиазе основные мероприятия направлены на фрагментацию конкремента и тем самым восстановление пассажа мочи, то при выявлении апоплексии ЧЛС в экстренном порядке должно осуществляться дренирование почки с обязательным назначением антибактериальных препаратов широкого спектра действия. В послеоперационном периоде ведение таких больных соответствует ведению больных с травматическим повреждением почки.

лапароскопическое клипирование Яичковой вены с контрастированием лимфатических протоков индигокарином

© С.М. Алферов, В.А. Добужский

ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ (г. Москва)

Варикоцеле является наиболее распространенной причиной мужской инфертильности. Варикоцеле — органическая патология, которая определяется у 11 % взрослых мужчин, 25 % из них имеют отклонения в спермограм-ме. Прямая связь между варикоцеле и нарушением мужской фертильности не доказана, но, по данным ВОЗ, известно, что варикоцеле связано с изменениями в спермограмме, снижением объема яичек и угнетением функции клеток Лейдига.

Преимущества лапароскопической вари-коцелэктомии хорошо известны: менее выраженный болевой синдром, косметический эффект, короткий период пребывания в стационаре, быстрое возвращение к повседневной жизни. Наиболее частым осложнением, независимо от метода хирургического лечения варикоцеле, является развитие гидроце-ле, связанное с повреждением лимфатических сосудов, сопровождающих внутреннюю яич-ковую вену. При лапароскопической методике


вероятность развития в послеоперационном периоде водянки оболочек яичка составляет 2-3,3 %, а при повреждении лимфатических сосудов может превышать 40 %. Таким образом, сохранение лимфодренажа яичка является важным условием профилактики послеоперационных осложнений.

В 1979 году А.П. Ерохиным предложена модификация операции Паломо, когда в процессе хирургического вмешательства применяется специальное контрастирование лимфатических сосудов яичка для того, чтобы избежать их травматизации в ходе выполнения манипуляций, что достоверно снижало количество послеоперационных осложнений.

В период август 2014 — декабрь 2015 года в нашем отделении выполнено 18 операций клипирования яичковой вены с сохранением лимфатических сосудов. Во время операции под белочную оболочку левого яичка вводился 0,5 мл раствора индигокармина. Прокрашивание лимфатических сосудов, сопрождаю-

^ ^ециальный выпуск

Том VI 2016

ISSN 2225-9074

14

материалы 2-й научно-практической конференции урологов северо-Западного федерального округа рФ

щих внутреннюю яичковую вену, отмечалось через 30-40 секунд. После выделения лимфатических сосудов и яичковой артерии выполнялось клипирование внутренней яичковой вены. Среднее время операции от момента установки первого троакара до ушивания раны составило 25 минут. Послеоперационных осложнений не отмечено. Развитие ги-дроцеле не было ни в одном случае.


Таким образом, интраоперационное окрашивание гонадных лимфатических сосудов является эффективным и простым методом визуализации лимфодренажа от яичка. Синеокрашенные лимфатические сосуды могут быть легко выде-

лены и сохранены во время лапароскопического клипирования яичковой вены, что приводит к уменьшению риска развития гидроцеле. Прокрашивание лимфатических сосудов помогает идентифицировать левую внутреннюю яичко-вую вену начинающим хирургам.

Мы имеем многолетний опыт контрастирования лимфатических сосудов при открытой операции Паломо у детей и взрослых. Однако, ни в одном отечественном источнике литературы мы не нашли сведений об использовании индигокармина для окрашивания и сохранения лимфатических стволов при выполнении лапароскопического клипирования яичковой вены.

динамическая компьютерная фармакокавернозография перед планируемым фаллопротезированием у больных, перенесших радикальную простатэктомию

© С.М. Алферов, А.Н. Балановский

ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ (г. Москва)

Одной из актуальных проблем урологии и андрологии является обеспечение качества жизни мужчины после радикальной простат -эктомии (РП) по поводу рака предстательной железы (РПЖ). О значении данной проблематики для мужчины свидетельствует тот факт, что именно ей посвящено большинство вопросов, возникающих у больных в беседе с хирургом до операции. Несмотря на применение нервос-берегающей методики операции, а в последующем ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5), эректильная дисфункция отмечается, по данным различных авторов, (Велиев Е.И., Котов С.В., Голубцова Е.Н.) у 56-95 % мужчин после РП.


едует учитывать, что успехи, достигнутые в ранней диагностике РПЖ, существенно увеличивают число мужчин, в т. ч. достаточно молодых, с сохраненной в полном объеме эректильной функцией, у которых применение ФДЭ5 и интракавернозные инъекции алпростадила неэффективны — возникает необходимость хирургического лечения ЭД после перенесенной РП.

Наиболее распространенным методом хирургического лечения ЭД является фаллопро-

тезирование. В настоящее время рядом авторов доказано, что наиболее информативной методикой перед планируемым фаллопроте-зированием является динамическая компьютерная фармакокавернозография (ДКФКГ) (Ефремов Е.А., Жуков О.Б. и др., 2015). Исследование позволяет диагностировать венозную утечку, патологические шунты между спонги-озным телом полового члена и кавернозными телами, степень склерозирования кавернозных тел полового члена, патологическое строение кавернозного бассейна полового члена. ДКФКГ всегда информативна для уточнения размеров и локализации бляшек при болезни Пейрони. Как и любая диагностическая манипуляция, динамическая компьютерная ка-вернозография имеет ряд противопоказаний. Абсолютными противопоказаниями являются аллергические реакции на йодсодержащие препараты, заболевания, сопровождающиеся нарушением свертываемости крови, воспалительные процессы в кавернозных телах, уретрокавернозная фистула, гиперазотемия (креатинин сыворотки > 130 мкМ/л), бронхиальная астма тяжелого течения.

<@> ^ециальный выпуск

том VI 2016

ISSN 2225-9074

Показания к удалению


kistt.pngВ большинстве случаев сперматоцеле протекает без боли и не представляет опасности для мужчины. Но при росте кисты наблюдается деформация семенных протоков и нарушение нормальной работы яичка. Наилучший эффект и минимальный риск рецидива дает хирургическое вмешательство.

Показания к операции:

  • размер кисты превышает 1-1,5 см;
  • ощущается боль и давление в мошонке во время движения или в сидячем положении;
  • наблюдается нарушение кровоснабжения яичка;
  • сперматоцеле провоцирует бесплодие;
  • увеличивается количество новообразований.

Чтобы узнать о целесообразности хирургического вмешательства, нужно записаться на прием в клинику. Врач проконсультирует насчет цены операции, ее последствиях и по другим возникшим вопросам.

Подготовительный этап

Пациенту предстоит комплексное обследование перед операцией:

  • УЗИ мошонки;
  • общий анализ крови и мочи;
  • коагулограмма (проверка свертываемости);
  • определение группы крови и резус-фактора;
  • проверка на ВИЧ, гепатит С и В;
  • электрокардиограмма.

Также нужна консультация анестезиолога на предмет аллергии на обезболивающие медикаменты.

Если не обнаружится противопоказаний к хирургии, врач пояснит, какие приготовления нужно сделать. Операция требует устранения волос в паховой области. Непосредственно в день операции нельзя есть и пить. Важно не употреблять лекарства, которые разжижают кровь (аспирин), а также алкоголь.

Способы наркоза

Операция выполняется после местного обезболивания. Для этого оперируемая зона в нескольких местах обкалывается анестетиками. Больной находится в сознании, а во время операции может быть ощущение небольшого дискомфорта. Использование данного способа обезболивания позволяет выписать пациента в тот же день.

Пациент может выбрать спинальную анестезию, при которой блокируются ощущения в нижней половине тела. Препараты вводятся шприцом в область позвоночника. Стоимость такого метода обезболивания дороже.

При высокой сложности операции или возрасте пациента до 14 лет применяют общий наркоз. Он предполагает усыпление больного с последующим введением интубационной трубки для искусственной вентиляции легких. Выход из общего наркоза более длительный и может сопровождаться неприятными ощущениями.

Как выполняется операция

Существует 4 варианта устранения патологического новообразования яичка.





Вид вмешательства

Краткое описание

Достоинства

Недостатки

Склеротерапия

Через прокол полости кисты иглой откачивается жидкость. Затем вводится препарат, разрушающий эпителий и склеивающий стенки новообразования

Скорость и простота

Опасность нанесения ущерба семенным протокам

Аспирация

Удаление жидкости шприцом

Минимальное нарушение целостности тканей

Большой риск рецидива

Оперирование скальпелем

Иссечение новообразования хирургическими инструментами

Высокая эффективность

Травмирование тканей и сосудов

Лазерное удаление

Ликвидация полости лазером

Минимальный риск повреждения важных органов

_

Лапароскопия

Удаление новообразования через небольшие проколы

Скорость

и малая травматичность

_

Склеротерапия и аспирация применяются редко, например, если нельзя делать операцию.

Классическая операция

Продолжительность операции при стандартном ее течении – 35-40 минут.

Хирург производит разрез с боковой стороны или по шву мошонки. Яичко выводится в рану для удобства оперирования. Подобная манипуляция требует идеальной стерильности во избежание занесения инфекции. Если новообразование очень большое, то операция выполняется без выведения яичка «вслепую» через надрез.

Затем киста отслаивается так, чтобы не повредились стенки придатка. Иссечение новообразования происходит после перевязывания сосудов и придатка.

Для удаления используют два инструмента: скальпель или лазерный луч. Врачи современных клиник все чаще применяют второй вариант. Лазерное удаление патологического новообразования является более быстрым и безопасным способом. Образец кистозной ткани отправляется на гистологическое исследование.

После полного иссечения новообразования ложе кисты ушивается специальными нитями. На мошонку накладывают швы, а если опухоль была большой и растянула кожу, то производят необходимую коррекцию. При использовании саморассасывающихся ниток швы снимать не потребуется.

Лапароскопия

hirurg.jpgДанный метод позволяет удалять патологическое новообразование с минимальными травмами тканей. Полость мошонки накачивается углекислым газом для приподнятия над оперируемым органом. Через микронадрезы вводится лапароскоп и инструменты для удаления новообразования. Операция контролируется благодаря изображению на мониторе. После иссечения новообразования проколы ушивают. Лапароскопия – самый быстрый и безопасный способ ликвидации патологической полости в яичке.

Послеоперационный период

Пациент отправляется в палату, на рану накладывается стерильная повязка и лед (на 2 часа). Это предотвращает возникновение гематомы и купирует боль.

Для поддержания мошонки нужно будет носить специальный бандаж (суспензорий). Врач назначает антибиотики, анестетики и другие препараты для быстрого восстановления.

Если нет кровотечения и других осложнений, пациент в тот же день или на следующий день выписывается домой.

Рекомендации для реабилитационного периода:

  1. Первые 2-3 дня пациенту рекомендуется постельный режим.
  2. В течение 2-3 недель нужно избегать половых контактов, физических нагрузок.
  3. Первый месяц время не стоит посещать баню и сауну, а также подвергать рану воздействию УФ-лучей.
  4. Около 2 месяцев не поднимать тяжести.

Если пациент соблюдает предписания и принимает все назначенные препараты, реабилитация происходит быстро.

Особенности патологии

Варикоцеле или ВРВ мошонки нельзя назвать редким заболеванием. С этой патологией половой сферы сталкиваются приблизительно 17 % мужчин.

Сама по себе патология не несет опасности для жизни, но играет существенную роль в развитии бесплодия и еще ряда расстройств в мужском организме. Основные возможные последствия указаны в таблице 1.

Таблица 1. Заболевания, обусловленные наличием варикоза мошонки.

Если проблему не лечить, разовьется бесплодие

Причины заболевания

Варикоцеле может развиваться по нескольким причинам, но в основном носит врожденный характер, передаваемый по наследственной линии. Приобретенные факторы относят к вторичным, поскольку обычно сами не приводят к болезни, а обуславливают развитие врожденных патологий.

Назовем основные причины развития варикоза в яичковых венах:

  1. Первичные причины: наследственность, особенности анатомического строения сосудов, венозная недостаточность;
  2. Вторичные причины: регулярные физические нагрузки, работа, связанная с поднятием тяжестей, заболевания различного характера, которые приводят к возникновению избыточного давления в сосудах мошонки, травмы паха, а также половых органов и другие.

Обратите внимание. Варикоцеле развивается при влиянии хронического повышенного давления на сосудистые стенки вен мошонки при наличии наследственно обусловленной венозный недостаточности.

Если кратко описать механизм возникновения патологии, то последовательность в большинстве случаев будет такая. В яичковых венах из-за описанных выше причин начинает повышается внутрикровяное давление. Венозные клапаны перестают полностью смыкаться и часть кровяного потока начинает течь в ином направлении.

Это явление носит название рефлюкс. Это еще больше увеличивает давление в сосудах и приводит к образованию застоев. Через некоторое время стенки не выдерживают, теряют эластичность, растягиваются и деформируются. С этого момента варикоцеле переходит в клиническую форму, которая градируется на три стадии имеющие отличительные симптомы и диагностические признаки.

Любые силовые нагрузки провоцируют развитие патологии

Симптомы

На самых первых этапах варикоцеле не имеет симптоматической картины, диагностируется исключительно инструментальными анализами и относится к доклинической форме. Начиная с первой стадии, мужчина начинает ощущать слабые тянущие болевые ощущения, исходящие от пораженного яичка, которые по мере развития болезни будут усиливаться. Часто пациенты жалуются на зуд или жжение.

Важно. При появлении дискомфорта в мошонке, даже если он носит слабый периодический характер, стоит незамедлительно обратиться за консультацией к урологу. Симптоматика может быть следствием более серьезных патологий, вплоть до рака яичка!

Как правило, клинические формы второй и третьей степени приносят больному ощутимый дискомфорт, при этом визуально определятся вены. На поздних стадиях изменяется морфология яичка оно становится меньше и провисает. Кожа мошонки иссушается, появляется отечность с воспаленной стороны.

Боль в мошонке - признак нарушений

Диагностика и классификация

Диагностика варикоцеле не имеет сложностей и включает как поверхностный осмотр больного, так и предполагает проведения ряда анализов и лабораторных диагностик.

Инструкция по которой действует врач следующая:

  1. Сбор анамнеза. Больной сообщает доктору обо всех имеющихся симптомов, характере работы, наличии хронических заболеваний, наличия варикоза у ближайших родственников и т. д. Чем подробнее будет информирован врач, тем точнее будет поставлен диагноз и определена причина возникновения варикоцеле;
  2. Проведение осмотра пациента. При клинических формах расширенны сосуды четко пальпируются, на второй и третьей стадии видны визуально. Часто требуется проведение пробы Вальсальвы, которая заключается в исследовании яичковых вен, когда пациент находится в вертикальном положении, при этом он тужится или покашливает;
  3. Ультразвуковая диагностика вен семенного канатика очень важна. Она помогает определить минимальные увеличения венозного просвета, а использование допплера выявляет наличие рефлюкса. При этом все полученные результаты имеют данные выраженные в количественных показателях;
  4. Анализ спермы называется спермограммой. Он показывает какие отклонения имеются в процессах образования мужских половых гамет;
  5. Определение гормонального статуса. Для этого в лаборатории исследуется биохимический анализ крови на содержание тестостерона в ней.

Снижение уровня тестостерона в крови – нежелательные последствия

Важно заметить. У детей младшего возраста нет возможности получить лабораторные анализы показывающие функциональную активность семенников. Как только у мальчика начнут проявляться вторичные половые признаки, подросток должен сдать спермограмму и кровь на определение гормонального статуса.

Желательно рассказать врачу все нюансы течения болезни

После проведения необходимых диагностических процедур больному устанавливается диагноз с учетом существующей классификации.

Болезнь классифицируют по стороне и уровню развития патологии. Анатомическое строение и расположение сосудов таково, что наиболее часто встречается варикоцеле с левой стороны, около 80-90% случаев.

Самое редкое – это правостороннее варикоцеле, которое часто является вторичным из-за развития новообразований на правой почке. Варикозное расширение вен с обеих сторон бывает не более чем с 10% вероятностью.

Важно. При диагностировании патологии справа следует проверить почки поскольку есть вероятность опухоли на правой почке. Поскольку варикоцеле может быть вторичным, после его обнаружения рекомендуется пройти полную диагностику организма на предмет иных заболеваний.

Всемирная ассоциация здравоохранения предложила классификацию болезни, которая широко используется на данный момент (кроме заявленной есть и много других). Заболевание имеет две формы клиническую и доклиническую.

В первой различают три степени варикоцеле, во второй одну. Краткое описание дано в таблице 2.

Таблица 2. Классификация варикоцеле по версии ВОЗ.

Степень  Симптоматика Диагностика (основные способы)
Субклиническая Симптоматика отсутствует. УЗИ, допплерография
Первая Нечастые легкие боли в мошонке тупого характера или отсутствуют. Проба Вальсальвы.
Вторая Четкие периодические или постоянные боли в мошонке, вены могут быть видны визуально. Пальпация
Третья Боли постоянные и четко выраженные. Изменение внешнего вида мошонки (отечность, синюшность) и морфологии яичка. Варикозные сосуды хорошо различимы. Визуально, пальпация

Важно проводить ультразвуковую диагностику всегда, даже в тех случаях, когда диагноз не вызывает сомнений. Это уточняет локализацию воспаленных сосудов, что существенно при проведении микрохирургических операций.

На ранних этапах нет клинических симптомов болезни

Оперативное лечение

Болезнь лечится только оперативным путем

Сегодня медицина не знает иного способа устранения варикоцеле помимо оперативного. Медикаментозная терапия используется всегда, является сопроводительной как до, так и после хирургического вмешательства.

Применение иных альтернативных способов лечения, например, народной медицины допускается в качестве дополнительной терапии, однако получение клинического эффекта сомнительно. Все дело в том, что морфологически измененная вена с деформированными венозными стенками и неработающими клапанами самостоятельно никогда не восстановит прежнюю структуру.

Суть всех оперативных методик начиная от классических полостных и заканчивая современными микрохирургическими заключается в остановке кровотока через воспаленные сосуды. Это может быть достигнуто при помощи лигирования, пресечения или закупорке больного сосуда.

Самые распространенные оперативные методики

Перед тем как перейти к подробному рассмотрению лапароскопической операции коротко охарактеризуем виды операций, наиболее часто применяемых сегодня:

  1. Классическая полостная операция по методике Иваниссевича. Этот вид лечения долгое время считался основным, но его сейчас все больше отодвигают на задний план современные малоинвазивные методики. Через разрез в нижней части брюшины врач извлекает яичковые вены, перевязывает их, а затем пресекает. Операция длится около получаса. После накладываются швы, которые снимаются через неделю. На теле останется шрам напоминающий след от операции по удалению аппендицита. Преимущество метода — это его низкая цена и доступность. Именно по этой причине сегодня большое количество операций Иваниссевича проводится в обычных больницах в небольших городах, ведь достаточно наличия обычной операционной. Недостатков метода гораздо больше: высокая вероятность рецидива и послеоперационных осложнений, длительная госпитализация и реабилитация, сильные болевые ощущения. Полное восстановление после такой операции возможно спустя полгода;
  2. Операция Мармара или микрохирургическая варикоцелэктомия. Можно сказать, что это усовершенствованная операция Иваниссевича, поскольку суть лечения не меняется, однако существенно иная техника проведения. Все манипуляции с сосудами выполняются под увеличением примерно в шесть раз. Для этого используется операционный микроскоп или очки со специальными линзами. Последнее позволяет, во-первых, выделить и отвести в сторону яичковую артерию и другие сосуды, что исключит их повреждения, во-вторых, дает возможность пресечь не только яичковую вену (показана на фото), но и три ее коллектора, и в-третьих, позволяет осмотреть яичко на предмет наличия иных воспаленных сосудов. Операция не требует госпитализации, длительность около 40 минут, выполняется под местной анестезией. Имеет короткие реабилитационные сроки, низкую вероятность развития рецидивов. К недостаткам следует отнести высокую стоимость;

Операция Мармара

  1. Склеротизация или эмболизация. Суть данной методики состоит в доставке в яичковую вену склерозанта – вещества или агента, который закупоривает варикозный сосуд, тем самым останавливая кровоток через него. Кровь начнет циркулировать по здоровым сосудам, а заблокированный сосуд рассосется. Доставка склерозанта осуществляется через введение специального катетера в бедренную вену, а затем и в сосуды мошонки. Поэтому практически исключены послеоперационные осложнения, вероятность рецидива невысока. Он может развиться в следствии неполного перекрытия просвета вены или установки склерозанта не в том месте. Весь процесс отслеживается с помощью рентгеновского оборудования, поэтому следует учитывать, наличие радиационного облучения. После оперативного вмешательства на теле не остается шрамов. Негативными сторонами можно считать дороговизну;
  2. Реваскуляризация яичковой вены. Проще говоря варикозная часть сосуда удаляется и пришивается к близлежащим более крупным сосудам. С физиологической точки зрения это наиболее правильная методика, поскольку сразу восстанавливается кровоток в полном объеме. Но в месте образования шунта могут образовываться и затем отрываться тромбы. Операция довольна сложна в техническом плане, а цена проведения довольно существенна. Поэтому данный вид лечения не снискал широкой популярности.

Введение склерозанта в яичковые вены через катетер

Реабилитация

Одной из положительных черт лапароскопии является короткий срок реабилитации, поскольку сохраняется целостность мышечной ткани. Уже в первые часы после окончания лечения можно ходить, т. е. допускается легкая физическая активность. Поскольку любое оперативное лечение — это стресс для организма во время пребывания в стационаре больному рекомендован постельный режим.

Лапароскопическая варикоцелэктомия малоинвазивный метод лечения и болевой синдром выражен слабо, при потребности легко снимается обычными анальгетиками. В первую неделю следует ограничивать нагрузки. Приступить к половой жизни возможно уже на четвертый день при отсутствии боли, но лучше повременить. Спустя три недели организм полностью восстановится, и пациент может смело возвращаться к привычной жизни.

Профилактика

Варикоцеле развивается главным образом из-за проявлений врожденных патологий, которые имеют наследственную природу. Поэтому не существует таких профилактических мероприятий соблюдение которых могло бы полностью исключить развитие варикоцеле (см. Профилактика варикоцеле: что нужно знать). Однако часто первоначально провоцируется развитие вторичных (приобретенных) факторов, которые в свою очередь запускают первичные.

Поэтому следует минимизировать влияние таких факторов:

  • постоянные физические нагрузки и поднятие тяжестей;
  • заболевания ЖКТ сопровождающиеся диареями или запорами;
  • простуды с длительным кашлем;
  • спортивные нагрузки: бодибилдинг, конный и велоспорт, бег на длинные дистанции;
  • избегать травм паха и следить за общим состоянием здоровья.

Помните. Любая причина регулярного повышения давления в органах малого таза будет выступать в качестве провоцирующего фактора развития варикоцеле, а самая важная профилактика заболевания заключается в регулярном посещении уролога, особенно при наличии генетической предрасположенности.

Заключение

Лапароскопическая операция является современной высокоэффективной методикой по удалению варикоцеле. В сравнении с иными методами данный вид хирургического вмешательства выгодно отличается короткой реабилитацией, низкой вероятностью развития рецидивов.

Ничтожно мал риск возникновения послеоперационного осложнения, поскольку весь процесс работы по лигированию вен выводится в режиме онлайн на монитор при помощи эндоскопической камеры. Операция предполагает общую анестезию, поэтому требуется госпитализация не более чем на двое суток.

Это единственная методика, позволяющая одновременно лечить двустороннее варикоцеле. Для наглядности вам предоставлена лапароскопия варикоцеле видео, которое облегчает восприятие прочитанного материала и делает его более понятным.