Варикозно расширенные вены пищевода

Варикозное расширение вен пищевода всегда является проявлением нарушенного оттока из общей венозной системы печени. Обычно заболевание связано с осложнением высокого давления в портальной вене (портальной гипертензией) и проявляется опасным кровотечением.

Статистические данные утверждают, что наиболее подвержены варикозу пищевода мужчины после 50-ти лет. Это согласовывается с данными о частоте алкогольного цирроза печени.

Почему варикоз пищевода связан с печенью?

Чтобы проследить связь варикозного расширения пищеводной венозной сети с патологией печени, нужно вспомнить особенности кровоснабжения и взаимосвязи сосудов.

Отток крови из вен нижней трети пищевода идет по направлению: вены пищевода — воротная вена (портальная) — мелкие и мельчайшие ветки печеночных венул проходят через гепатоциты, где очищается кровь от шлаков — как в коллекторе собираются в общую печеночную вену — впадает в нижнюю полую вену.

Поскольку печень – очень важный орган, его кровоснабжение подкрепляется анастомозными путями в обход печени.


Схема будет выглядеть так: воротная вена — нижняя полая вена. В этом механизме задействованы вены брюшного отдела пищевода. Если в нормальных условиях венозная кровь по сосудам в подслизистом слое пищевода стекает вниз в более крупные вены брюшины, то при повышении давления в портальной системе через левую желудочную вену открывается путь с обратным направлением кровотока и «лишняя» кровь сбрасывается в нижнюю полую вену. При этом значительно переполняются и расширяются вены пищевода, зато падает нагрузка на печень.

Классификация

Классификация видов варикоза связана со степенью расширения вен пищевода, их видом. Размер диаметра устанавливается при эзофагоскопии.

  • Степень 1 — просвет сосудов не более 5 мм в диаметре, они прямые по форме, не выходят за пределы нижней части пищевода.
  • Степень 2 — диаметр доходит до 10 мм, форма изменяется на извитую, верхний уровень доходит до средней части.
  • Степень 3 — сосуды расширены более, чем до 10 мм, стенки напряжены, тонкие, расположены рядом, извиваются по направлению, имеют красные пятна на внешней поверхности.

Причины и механизм развития

Причины расширения вен пищевода, провоцирующие тяжелое внутреннее кровотечение, напрямую зависят от давления в портальной вене и всех заболеваний, приводящих к его повышению.

Наиболее распространенным фактором являются болезни печени. При хронических гепатитах происходит постепенное зарастание междольковых промежутков, в которых расположены венулы. Кровь из воротной вены не может пройти, поскольку создано механическое препятствие. Давление внутри портального венозного русла повышается, и запускается механизм сброса в шунты. В результате переполняются участвующие в этом процессе левая желудочная и пищеводные вены.


Нелеченные гепатиты (особенно алкогольный) быстро приводят к циррозу печени. Он выражается в полной замене печеночных клеток гепатоцитов на рубцовую ткань. Обратного механизма не существует. Спасает пациента только пересадка органа, но она пока применяется редко.

Подобный механизм в патогенезе проходит варикозное расширение вен пищевода при опухолях печени, туберкулезе, эхинококкозе.

Механическое препятствие может возникнуть в самой воротной вене при ее тромбозе, тромбофлебите. Тромбоэмболия возможна из любых участков приводящей системы: из селезеночной, брыжеечной вен. Тромбоз осложняет течение острого панкреатита, опухоли поджелудочной железы, холецистита и холангита, общего сепсиса.

Сдавление нижней полой вены опухолью тоже отражается на венозной системе пищевода.

Другим вариантом гипертензии в воротной вене может быть тяжелая стадия сердечной недостаточности, особенно при повышении общего артериального давления.

Признаки варикоза пищевода

Длительное время варикоз пищевода протекает бессимптомно и выявляется только при возникновении кровотечения. Начальными симптомами или предвестниками считаются:

  • появление неясных болей в груди;
  • изжога и частая отрыжка;
  • трудности с проглатыванием сухой пищи.

Эти проявления вызваны функциональными сбоями в работе пищевода, небольшим сужением, рефлюксным (обратным) забросом кислоты из желудка.

Главным проявлением является острое кровотечение. При этом у пациента наблюдаются:

  • рвота с кровью темного цвета;
  • жидкий стул черного цвета;
  • из-за большой кровопотери нарастает бледность кожи;
  • беспокоит головокружение;
  • общая слабость.

Диагностика

Заболевание можно обнаружить при рентгеновском исследовании: врач обращает внимание на неровные «фестончатые» контуры пищевода, значительную извитость складок слизистой, небольшие участки «дефекта наполнения» при проглатывании бариевой смеси.

Наиболее надежный способ диагностики — эзофагоскопия. Процедура должна проводиться очень осторожно, чтобы не травмировать стенки вен и не способствовать кровотечению. Обычно одновременно обнаруживают и расширенную венозную сеть желудка.

Отличать полученные признаки приходится с язвой, опухолью пищевода, эзофагитом.

Способы лечения

Лечение варикозного расширения вен пищевода проводится в отделении реанимации или интенсивной терапии.

Пациент срочно нуждается в восполнении потерянного объема крови. Поэтому вводится раствор глюкозы, реополиглюкин под контролем уровня артериального давления.


С целью улучшения свертываемости проводят переливание эритроцитарной и тромбоцитарной массы, свежей крови или свежезамороженной плазмы.

При наличии у пациентов проявлений нарушения мозговой деятельности, повышенной возбудимости нельзя забывать о синдроме алкогольной абстиненции и печеночной энцефалопатии. Поэтому противопоказаны любые седативные препараты.

Антибиотики назначают для предупреждения инфекционных осложнений и повторного кровотечения. Не все врачи согласны с их применением.

В течение пяти дней пациенту вводят сосудистые препараты Октреотид, Терлипрессин, Вапреотид. Их считают заменителями эндоскопической терапии.

Лечение с помощью эндоскопа

При эндоскопическом выявлении источника кровотечения используются инъекции склерозирующих (вызывающих рубцевание) препаратов как следующий этап процедуры. Эффект после первой инъекции позволяет остановить кровотечение в 80% случаев. Отрицательный момент — реакция на лекарственный препарат в виде повышения температуры, болей в груди.

Перевязка кровоточащего сосуда (лигирование) проводится специальной насадкой. На каждый сосуд накладывается до трех лигатур. Метод считается более результативным, чем склеротерапия. Некоторые авторы применяют обе методики.

Хирургические методы

При заболеваниях печени прибегают к методике установки стента в искусственный шунт внутри печеночной вены.

Соединением селезеночной вены с левой почечной создается дополнительный путь оттока из портальной системы.


В качестве временной процедуры для спасения жизни пациента используют тампонаду пищевода баллоном. Под интубационным наркозом вводится специальный зонд в нижнюю треть пищевода. Вдувается около 200 мл воздуха, при этом баллон расширяется, сдавливая стенки пищевода и сосуды. Трубка зонда фиксируется во рту пациента и оставляется не более, чем на 12 часов.

Терапия после кровотечения

Лечение пациентов, перенесших острое кровотечение из варикозных вен пищевода, направлено на недопущение гипертензии в портальной системе.

Назначается постоянный прием β-блокаторов (Пропранолол), при этом необходим контроль за частотой пульса: не допускать снижения менее 55 в минуту.

Отмечен хороший эффект от нитратов пролонгированного действия (группа Нитроглицерина).

В плановом порядке проводят хирургические операции.

Пациентам необходимо всю жизнь соблюдать строгую диету, несмотря на самочувствие:

  • частое питание малыми порциями;
  • исключение горячих и холодных блюд;
  • противопоказаны острые, кислые, соленые, жирные и жареные мясные продукты; необходимо все отваривать, готовить в виде пюре;
  • показаны нежирные бульоны и супы, каши на разведенном молоке или воде, компоты, фрукты в протертом виде, овощи тушеные.

Категорически противопоказан алкоголь, газированные напитки, пиво.


Диспансерное наблюдение осуществляет гастроэнтеролог. Пациенту необходимо проходить все виды обследования и следовать указаниям врача. Только таким способом остается возможность предупредить кровотечение.

serdec.ru

Этиология

Варикоз вен пищевода может быть как врождённым расстройством, так и стать приобретённым недугом. Вторая разновидность встречается намного чаще, нежели первая. Основной причиной формирования вторичного заболевания является портальная гипертензия, которая заключается в постоянном повышении давления в воротниковой вене. Именно эта вена несёт ответственность за кровоток от органов к печени. Его нарушение становится причиной истончения вен и повышенной вероятности формирования внутренних кровоизлияний.

Другими факторами возникновения болезни являются:

  • широкий спектр заболеваний печени, в которые входят – цирроз, туберкулёз и гепатиты различной природы;
  • тромбоз;
  • устойчивое повышение артериального давления;
  • сдавливание воротниковой вены;
  • злокачественные новообразования, в частности зоб;
  • хроническое протекание недугов поджелудочной железы, желудка и сердечно-сосудистой системы.

Помимо этого, варикозное расширение вен пищевода зачастую выражается у людей старше пятидесятилетнего возраста, в большей степени у мужчин, чем у женщин.

Причины формирования врождённой формы заболевания остаются невыясненными.

Разновидности

Существует классификация заболевания в зависимости от степени протекания болезни. Таким образом, варикоз пищевода делится на 3 степени:


  • 1 степень – характеризуется тем, что вены достигают пять миллиметров в диаметре, а при обследовании можно заметить, что они значительно вытянуты. Располагаются они в нижней части пищевода;
  • 2 степень – отличается увеличением диаметра вен до одного сантиметра. Они заметно извиты и локализуются в средней части. На второй стадии появление внутренних кровотечений не характерно;
  • 3 степень – сосуды расширяются более чем на один сантиметр. Стенки пищевода при этом значительно напряжены, истончены и покрыты пятнами красного оттенка.

Известна четвёртая степень заболевания, которая не поддаётся классификации, потому что привод к формированию множества узелков вен и может стать причиной возникновения внутреннего кровотечения. В таких случаях выживает лишь половина пациентов. Большая часть выживших сталкивается с повторным формированием недуга на протяжении 3 лет.

Симптомы

Варикозное расширение вен пищевода 1 степени протекает без проявления каких-либо признаков. Заболевание характеризуется медленным прогрессированием. У некоторых пациентов отмечается бессимптомное течение недуга на протяжении нескольких лет, вплоть до появления кровотечений.

Зачастую начальные симптомы начинают проявляться на 2 стадии. К клиническим проявлениям подобной патологии относят:


  • возникновение болезненности и дискомфорта в области грудной клетки – зачастую первый и единственный признак болезни на ранних стадиях;
  • частые приступы изжоги, которая связана с приёмом пищи;
  • отрыжка;
  • нарушение процесса глотания сухой пищи;
  • нарушение нормального ритма сердцебиения;
  • повышенная усталость.

Такая симптоматика варикозного расширения вен пищевода обуславливается наличием рефлюкса, незначительным сужением пищевода, а также нарушениями функционирования поражённого органа.

Главным симптомом 3 и 4 стадии является внутреннее кровоизлияние. Обнаружить его самостоятельно возможно по наличию таких признаков, как:

  • возникновение металлического привкуса в ротовой полости;
  • тошнота и рвота. В рвотных массах присутствуют примеси крови;
  • диарея. Кал становится чёрного цвета;
  • бледность кожного покрова;
  • сильное головокружение.

Если кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода массивное, то наблюдается обильная кровавая рвота, нарушение сознания, повышенное потоотделение, снижение давления с одновременным учащением пульса.

Осложнения

В случаях игнорирования симптомов заболевания и не своевременно начатого лечения варикозного расширения вен пищевода, оно может привести к формированию осложнений. Самым частым и наиболее сложным является скрытое кровотечение. Формируется оно на 3 или 4 стадии варикоза пищевода. Есть несколько причин прогрессирования подобного осложнения:

  • чрезмерное натуживание;
  • значительное возрастание АД;
  • лихорадочное состояние.

Оно может проходить незаметно или стать причиной летального исхода человека. Первым признаком того, что в организме происходит кровоизлияние, является солоноватый или металлический привкус во рту. После чего может последовать обильная рвота кровью.

Диагностика

Обнаружить расширенные вены пищевода можно только при помощи инструментального обследования пациента. Для подтверждения диагноза проводятся лабораторные изучения анализов. Но перед этим специалисту необходимо ознакомиться с историей болезни и анамнезом жизни пациента, а также провести тщательный осмотр. Это поможет не только обнаружить возможные предрасполагающие факторы формирования недуга, а кроме этого, определить наличие и степень интенсивности проявления признаков, что, в свою очередь, поможет выяснить стадию протекания заболевания.

К инструментальным диагностическим методикам относят:

  • УЗИ и МРТ органов брюшной полости – это поможет выявить внутренние причины возникновения подобного расстройства;
  • рентгенографию с использованием контрастного вещества – процедура обнаружения сужения и деформации пищевода, что может быть обусловлено выпячиванием варикозных узлов;
  • ЭГДС – наиболее эффективный способ диагностики, который даёт возможность окончательно подтвердить диагноз, оценить степень протекания недуга и провести некоторые лечебные мероприятия;
  • фиброэзофагоскопию – необходимую для установления причин кровоизлияний.

Лабораторная диагностика основывается на проведении общего и биохимического анализа крови, микроскопических исследований каловых масс и печёночных тестов. В случаях наличия сопутствующих заболеваний, назначаются дополнительные диагностические обследования.

Изучение специалистом всех результатов исследований даст возможность не только назначить наиболее эффективную тактику лечения, но и дифференцировать подобное заболевание от таких расстройств, как полипоз, грыжа, язвенное поражение, онкология, геморрагический диатез и некоторые заболевания со стороны сердца.

Лечение

Лечение варикозного расширения вен пищевода требует комплексной терапии, которая состоит из предписания лекарственных препаратов и выполнения хирургического вмешательства. Медикаментозная терапия направлена на снижение проявления симптоматики и предупреждения кровоизлияний. Для этого пациентам назначают гемостатические вещества, витаминные комплексы и антациды. Для профилактики рефлюкса необходимо соблюдение диетического питания и отказ от интенсивных физических нагрузок.

В случаях развития кровотечений назначаются препараты кальция, свежезамороженная плазма и витамин К. Кроме этого, осуществляют экстренную эзофагоскопию, необходимую для выявления локализации кровоизлияния, а также проведение эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода. В некоторых случаях может понадобиться переливание крови. Но даже при выполнении таких мероприятий в половине случаев не удаётся достичь должного результата.

К хирургическому лечению варикозного расширения вен пищевода обращаются только тогда, когда удалось остановить кровотечение и стабилизировать состояние пациента. Для этого выбирают один из таких способов, как:

  • стент-шунтирование;
  • наложение анастомоза;
  • обшивание вен;
  • баллонная тампонада;
  • полное удаление поражённых вен с последующим их протезированием.

Выбор операции зависит от степени протекания заболевания.

Вне зависимости от тактики лечения всем пациентам показана диетотерапия, которая заключается в:

  • частом и дробном питании;
  • исключении чрезмерно горячих или холодных блюд;
  • употреблении нежирных бульонов, каш, приготовленных на воде или с добавлением молока, компотов, тушёных овощей и перетёртых фруктов;
  • полном отказе от спиртного, сладких и других газированных напитков, а также острых, кислых, солёных и жирных блюд.

Профилактика

Специфических профилактических мероприятий от такого заболевания не существует. Единственное, что необходимо делать пациентам – своевременно устранять те заболевания, которые могут привести к формированию подобного недуга. Для этого нужно проходить регулярное обследование у гастроэнтеролога.

Прогноз варикоза вен пищевода неблагоприятный, поскольку такая болезнь является неизлечимой. Пациенты должны принимать меры по предотвращению развития патологического процесса и предупреждению образования кровоизлияний. Средняя продолжительность жизни составляет около пяти лет. После возникновения кровотечений, примерно через два года наблюдается рецидив заболевания.

okgastro.ru

Варикозное расширение вен пищевода развивается из-за нарушения оттока крови в воротной и верхней полой венах. Наблюдается такая патология в дистальном отделе пищевода или проксимальном отделе желудка. По характеру появления может быть врожденной и приобретенной. Последняя, причем, зависит не от возраста больного, а от возникающего состояния и препятствий к нормальному кровотоку в системе воротной вены.

Варикозным расширением пищеводных вен сопровождается портальная гипертензия различного происхождения. При этом выделяют:

  • внутрипеченочную портальную блокаду кровотока;
  • внепеченочную блокаду;
  • смешанную форму блокады.

Варикозные поражения вен пищевода в молодом возрасте чаще бывают вызваны внепеченочной блокадой, у взрослых – внутрипеченочной.

Причины заболевания вызваны анатомическим соединением вен пищевода с системой воротной вены, вен органов брюшной полости, в особенности, селезенки. При внутрипеченочной форме блокады кровотока патология охватывает нижние отделы пищевода, причинами этого являются застойные процессы в воротной вене печени, которые возникают при:

  • циррозах;
  • тромбозах;
  • гепатитах;
  • опухолях;
  • ангиомах;
  • спленомегалии;
  • перитонитах.

Внепеченочная блокада кровотока объясняется тромбозами воротной вены, сдавливанием ее опухолями, лимфоузлами, кистами или камнями в желчных протоках. Варикозное расширение вен в верхних отделах бывает также при злокачественном зобе или ангиоме пищевода, а также сосудистых изменениях при болезни Рандю-Ослера.

Более редко заболевание развивается при повышении давления в системном кровотоке, что отмечается в случае хронической сердечно-сосудистой недостаточности. Типичным признаком является то, что сосудистые узлы при печеночных заболеваниях в 2-3 раза крупнее.

Существуют также врожденная форма варикозного поражения пищевода, причины которой не выяснены.

При затрудненном оттоке крови из вен пищевода в них начинают развиваться расширение, извилистость и удлинение. Стенки сосудов при этом истончаются и могут разорваться, что влечет за собой развитие кровотечения. Просветы венозных сосудов не сбалансированно увеличиваются, образуются локальные расширения в виде узлов.

Эволюция болезни может быть стремительной, а может протекать чрезвычайно медленно. Очень часто появившееся заболевание в течение нескольких лет может никак не проявлять себя. Больного беспокоят лишь некоторые неопределенные жалобы, среди них:

  • тяжесть в груди;
  • отрыжка;
  • изжога;
  • явления эзофагита.

Примерный возраст больных составляет около 50 лет, мужчин среди больных в два раза больше, чем женщин.

Развитие кровотечения является наиболее грозным осложнением варикозного расширения вен пищевода. Оно может проходить незаметно для больного, а может представлять угрозу для его жизни. Основным признаком является рвота алой кровью. Даже не опасные с виду, незаметно протекающие, но регулярные кровопотери могут стать причиной возникновения железодефицитной анемии.

Причиной развития подобного кровотечения могут стать:

  • натуживание;
  • подъем артериального давления;
  • поднятие тяжестей;
  • лихорадочные состояния.

Иногда такое кровотечение может возникнуть внезапно среди полного здоровья и, приняв обильный характер, привести к смерти. Предвестниками его являются легкое щекотание в горле, характерный солоноватый привкус во рту. Вскоре после их появления неожиданно возникает рвота алой либо напоминающей кофейную гущу кровью. Иногда к кровотечениям приводит выполнение фиброэзофагоскопии, что говорит о необходимости как можно более ранней диагностики заболевания.

Варикозное расширение вен пищевода можно наблюдать у 70% больных циррозом печени. Такое явление объясняется тем, что при циррозе в печени происходит образование рубцовых тканей, вытесняющих здоровые клетки. Это замедляет движение крови и вызывает застойные явления, которые служат причиной развития данной патологии в нижних отделах пищевода. Варикозные кровотечения являются причиной смерти страдающих циррозом в 10-15% случаев. Наиболее грозным диагностическим признаком являются ранние рецидивы.

По этой причине больные циррозами печени должны подвергаться регулярным эндоскопическим обследованиям на предмет выявления варикозных вен. При отсутствии расширения пищеводных вен частота таких осмотров должна составлять один раз в 2 года, в случае наличия – один или 2 раза в год. Частота и степень обнаруживаемого расширения вен обычно бывает пропорциональна тяжести цирроза.

В лечении таких больных большое значение придается профилактике повторных кровотечений. Она основана на применении лекарственных средств, понижающих портальное давление, эндоскопической склеротерапии и хирургических приемов. Следует отметить, что профилактика рецидивов имеет более худшие результаты, чем профилактика первого эпизода кровотечения.

Для постановки диагноза применяются следующие виды исследований:

  • лабораторные анализы;
  • УЗИ печени;
  • эзофагоскопия;
  • рентгенологические исследования.

Основным здесь является выполнение фиброэзофагоскопии, которая дает возможность установить причины кровотечения, определить состояние венозных стенок и степень дилатации вен, а также спрогнозировать разрыв очередной аневризмы. Если кровотечение уже началось, его причину бывает трудно установить из-за сложностей в проведении эффективной эзофагоскопии.

Часть сведений о состоянии пищевода и характере варикозного расширения вен можно получить на основании рентгенографии пищевода, выполняемой с контрастированием.

Так как состояние варикозных вен обычно связано с тяжелыми заболеваниями печени, важно оценить степень возможной коагулопатии. Для этого выполняют общие анализы крови с определением тромбоцитов и протромбинового индекса, а также печеночные пробы. При наличии кровотечения должны быть определены группа крови, резус-фактор и перекрестная проба на совместимость эритроцитарной массы.

При дифференциальной диагностике нужно исключать возможность многих других заболеваний, таких как:

  • язвенная болезнь;
  • рак;
  • полипоз;
  • грыжи;
  • заболевания сердца;
  • геморрагический диатез.

Лечение варикозного расширения вен пищевода нацелено на устранение заболеваний, которые привели к повышению давления в системе воротной и полой вен, а также на устранение угрозы возможного кровотечения. К таким мерам также относятся профилактика эзофагита, щадящий образ жизни, прием медикаментозных средств – антацидов, витаминов, слабительных.

При возникновении кровотечения принимаются следующие меры:

  • введение сосудосуживающих препаратов;
  • сдавливание сосудов пищевода тампонирующими приспособлениями;
  • применение специального зонда для криовоздействия;
  • электрокоагуляция.

Для компенсации потерь крови больным выполняют ее переливание, вливание эритроцитарной массы или плазмозамещающих растворов.

При массивных кровотечениях бывает необходимо более серьезное хирургическое вмешательство, что позволяет существенно снизить смертность. Замечено, что при консервативном лечении летальность в 3 раза выше по сравнению с хирургическим. Выделяют паллиативные и радикальные хирургические операции для устранения пищеводного кровотечения.

Эндоскопические методы лечения

В настоящее время существует значительный опыт использования малоинвазивных эндоскопических вмешательств для устранения кровотечений из расширенных пищеводных вен.

Эндоскопическое склерозирование впервые было описано в 1939 году. Лишь в 70-х годах прошлого века в связи с развитием и усовершенствованием эндоскопических установок было начато интенсивное внедрение метода в практику. В ходе него применяются склерозанты с различным механизмом действия. Существуют 2 способа проведения эндоскопического склерозирования пищевода:

  • интравазальный;
  • паравазальный.

Интравазальный способ введения склерозанта предусматривает развитие соединительной ткани по месту локализации тромбированного варикозного узла. В последние годы большинство исследователей отказываются от его проведения, поскольку он обладает значительным числом тяжелых осложнений. Среди них перфорация пищевода, некротический и гнойный тромбофлебит.

При паравазальном способе, когда склерозант вводят в субмукозный слой, происходит рубцевание паравазальной клетчатки и последующее сдавливание расширенных вен пищевода. Такой способ считается более щадящим и имеет меньшее количество осложнений.

Улучшить результаты склеротерапии помогает применение баллонной тампонады.

Хороших результатов позволяет достичь метод эндоскопического легирования, который был предложен в 1985 году. Соответственно ему прекращение кровотока в расширенных венах пищевода выполняется при помощи легирующих колец. Рецидивы после такого вмешательства наблюдались лишь у 17% пациентов, что почти вдвое меньше, чем после склерозирования.

Баллонная тампонада

Этот метод помогает остановить кровотечение путем сдавливания кровоточащего узла. Он является достаточно опасным и должен выполняться только опытным специалистом. Основным инструментом является специальный зонд, снабженный баллоном. Остановка кровотечения достигается при помощи раздувания желудочного баллона и вытяжением без разд

увания пищеводного баллона. Благодаря этому производится тампонада варикозно-расширенных вен и уменьшается интенсивность кровотечения из венозного сплетения. Раздувание пищеводного баллона выполняется очень редко, что объясняется риском возможных осложнений.

Эффективность использования баллонной тампонады составляет 90%.

Хирургические методы лечения

Для лечения данного заболевания применяют следующие хирургические методы:

  • трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS);
  • шунтирования;
  • деваскуляризации.

Методика TIPS состоит в создании внутрипеченочного искусственного канала между печеночной и воротной венами и установке в его протоках металлического стента. Благодаря ей практически всегда удается остановить кровотечение, в том числе не поддающееся другим видам терапии. Основной недостаток методики состоит в ее высокой сложности и обязательном последующем развитии печеночной энцефалопатии.

Эффективность шунтирования приближена к эффективности TIPS при гораздо большей травматичности. Возникновение печеночной энцефалопатии также представляет собой серьезную проблему.

Деваскуляризирующие операции состоят в пересечении пищевода и последующем наложении анастамоза. Разновидностью являются пересечение пищевода со спленэктомией и перевязкой периэзофагиальных и перигастральных вен. Такого рода операции эффективно помогают остановить кровотечение, не устраняя причин портальной гипертензии, что приводит к быстрым рецидивам развития данной патологии.

Прогноз определяется тяжестью основного заболевания печени. В целом варикозное расширение вен характеризуется высокой смертностью, которая превышает 50%. Летальность определяется не тяжестью кровотечения, а характером заболеваний печени, приведших к нему.

Хотя у 80% пациентов кровотечения останавливаются самостоятельно, выздоравливают при этом преимущественно больные, которых отличает хорошее функциональное состояние печени, но для пациентов с тяжелой гепатоцеллюлярной недостаточностью оно часто оказывается фатальным.

У выживших после кровотечения больных в 75% случаев в течение ближайших 1-2 лет наблюдается рецидив. Снижает риск этого регулярное медикаментозное и эндоскопическое лечение варикозного расширения вен.

В целом прогноз долговременной выживаемости больных при этом заболевании остается низким, чему, главным образом, служит виной основное тяжелое заболевание печени.

bezboleznej.ru

Причины ВРВ пищевода

Причины варикоза пищевода зачастую связаны с повышением давления в системе портальной вены, гораздо реже флебоэктазии развиваются на фоне системной гипертензии (гипертонической болезни) или врожденной патологии. Чаще всего давление в v.portae повышается при циррозе или другой тяжелой печеночной патологии, опухолях печени или поджелудочной железы, которые сдавливают воротную вену, портальном тромбозе или аномалиях развития. При этом кровь сбрасывается из системы воротной вены по коллатералям через сосуды желудка в вены пищевода, вследствие чего давление в них значительно повышается. Так как пищеводные вены расположены в рыхлой клетчатке, а стенки их очень тонкие, при перегрузке объемом крови они растягиваются с образованием варикоза. При поражении печени варикозные узлы чаще всего располагаются в нижнем отделе пищевода и при входе в желудок, в то время как при системной гипертензии узлы более мелкие и расположены обычно по всей длине органа. Также варикоз может сформироваться при сдавлении верхней полой вены, при тяжелом поражении щитовидной железы, синдроме Киари. Более подвержены ВРВ пищевода мужчины после 50 лет.

Симптомы ВРВ пищевода

Первым симптомом болезни зачастую бывает кровотечение из флебоэктазов пищевода Изредка больные могут отмечать появление чувства давления и тяжести за грудиной за несколько дней до начала геморрагических осложнений. Иногда кровотечению предшествует эзофагит – из-за близости сосудистой стенки слизистая становится рыхлой, легко повреждается твердой пищей, воспаляется. При этом пациента может беспокоить чувство жжения, изжога и отрыжка кислым, затруднения при глотании плотной пищи.

Нормальное давление в пищеводных венах обычно не превышает 15 мм.рт.ст., при варикозе оно может значительно повышаться. Достижение уровня 25 мм.рт.ст. является критичным. При этом значение имеет не столько цифра давления, сколько выраженные колебания этого показателя. Кровотечение может быть незначительным, но примерно у 60% больных оно массивное, приводит к значительному ухудшению состояния или смерти. Чаще всего геморрагические проявления возникают на фоне колебаний давления – после физической нагрузки, переедания, часто во сне. Постоянные незначительные кровопотери могут не проявляться выраженной симптоматикой, но приводить к истощению и железодефицитной анемии. Такие кровотечения сопровождаются рвотой с прожилками крови, тошнотой, слабостью, меленой (черный стул из-за примеси свернувшейся крови), снижением веса. Если же кровотечение массивное, у пациента возникает обильная кровавая рвота, сильная слабость, нарушения сознания, потливость, давление понижается одновременно с повышением частоты сердечных сокращений.

Диагностика ВРВ пищевода

Обследование по поводу заболеваний печени позволяет обнаружить снижение уровня гемоглобина на фоне кровотечения. УЗИ органов брюшной полости, МРТ печени помогают выявить фоновое заболевание, которое привело к формированию варикозного расширения вен пищевода. Рентгенография пищевода с введением контрастного вещества дает возможность определить его сужение и деформацию стенок, вызванную выпячиванием варикозных узлов в просвет пищеводной трубки.

Наиболее информативным методом диагностики варикоза пищевода является эзофагогастродуоденоскопия – при осмотре просвета органа через эндоскоп видны синеватые узловые выпячивания вен. При обследовании на фоне профузного кровотечения определить его источник бывает затруднительно. ЭГДС позволяет выставить правильный диагноз, определить степень варикоза и опасность разрыва флебоэктаза, провести лечебные мероприятия. Следует помнить и о том, что кровотечение на фоне флебоэктазии пищевода может развиваться из других отделов ЖКТ (например, желудочно-кишечное кровотечение) и из-за других причин: опухолей ЖКТ, язвенной болезни, патологии свертывающей системы крови (тромбоцитопений, болезни Виллебранда, гемофилии, тромбоцитопенической пурпуры), синдрома Меллори-Вейса и др.

Лечение ВРВ пищевода

В зависимости от симптомов заболевания пациент может находиться под наблюдением в отделении гастроэнтерологии или хирургии. Задачей гастроэнтеролога является лечение основного заболевания и предупреждение развития кровотечения. Для этого пациент получает гемостатические препараты, антациды, витамины. В обязательном порядке осуществляют профилактику пищеводного рефлюкса. Рекомендуют строгое соблюдение правильного режима питания, отдыха и физических нагрузок.

При развитии кровотечения проводят гемостатическую терапию – назначают препараты кальция, витамин К, свежезамороженную плазму. Производят экстренную эзофагоскопию для установления источника геморрагии и эндоскопического клипирования кровоточащей вены, нанесение клеевой пленки и тромбина, электрокоагуляцию сосуда. Для остановки кровотечения применяют введение зонда Блэкмора – он имеет специальные баллоны, которые при надувании перекрывают просвет пищевода и сдавливают сосуды. Однако даже после этих манипуляций в 40-60% случаев положительный эффект не достигается.

После остановки кровотечения и стабилизации состояния применяют хирургические методы лечения – их эффективность намного выше, чем у консервативных методов. Обычно оперативное лечение заключается в наложении шунтов между портальной веной и системным кровотоком, благодаря которым давление в воротной вене снижается и вероятность кровотечения становится минимальной. Наиболее безопасным и популярным методом является эндоваскулярный трансъюгулярный метод наложения шунта (доступ через яремную вену), также накладывают портокавальные и спленоренальные анастомозы, практикуют удаление селезенки, перевязку непарной и воротной вен, селезеночной артерии и прошивание или удаление вен пищевода.

Прогноз и профилактика ВРВ пищевода

Прогноз заболевания неблагоприятный – варикоз пищевода неизлечим, при появлении этого заболевания должны предприниматься все меры для предотвращения прогрессирования патологии и фатальных кровотечений. Даже впервые возникшее кровотечение существенно отягощает прогноз, сокращая продолжительность жизни до 3-5 лет.

Единственным методом профилактики варикозного расширения пищеводных вен является предупреждение и своевременное лечение заболеваний, провоцирующих данную патологию. Если в анамнезе имеется заболевание печени, которое может приводить к циррозу и повышению давления в портальной вене, пациент должен регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога для своевременного выявления расширения сосудов пищевода.

При сформировавшемся варикозе следует соблюдать строгую диету: пища должна быть приготовлена на пару или сварена, желательно протирать еду и не употреблять плотные продукты в виде больших кусков. Не следует принимать блюда слишком холодными или горячими, грубую и твердую пищу для предотвращения травматизации слизистой пищевода. Для профилактики рефлюкса содержимого желудка в пищевод изголовье кровати приподнимают во время сна. Чтобы избежать кровотечений, рекомендуют исключить тяжелые физические нагрузки и подъем тяжестей.

www.krasotaimedicina.ru

Этиология

Причины того, что у человека расширенные вены, различные. Зачастую недуг возникает на фоне портальной гипертензии — проявляется в виде повышенного давления в воротной вене, что и провоцирует расширение структуры сосудов в зоне пищевода и желудка. Как результат, у пациента диагностируются повреждённые вены, что нередко заканчивается разрывом.

Портальная гипертензия формируется на фоне цирроза печени. Этот процесс прогрессирует из-за появления рубцовых повреждений на органе, которые формируются от злоупотребления спиртными напитками или наличия гепатита.

Причины появления ВРВП заключаются в таких заболеваниях:

  • возникновение тромбов;
  • болезни печени, провоцирующие нарушение кровотока;
  • давление на воротную вену новообразованиями;
  • сердечная и сосудистая недостаточность.

При всех этих заболеваниях больному нужна срочная медицинская помощь, в противном случае начинает развиваться варикозное расширение вен пищевода. В терапии улучшения состояния сосудов медики делают акцент на устранение причины появления осложнений, а потом воздействуют на сам недуг.

Классификация

По мнению клиницистов, согласно классификации недуга, он разделяется на врождённую и приобретённую формы. Во втором типе заболевания существенную роль играют ранние болезни, которые и привели к формированию расширения вен.

Врождённая патология проявляется по наследственному фактору у людей в возрасте 50 лет. Иногда доктора диагностируют такой недуг у больных в детском или юношеском возрасте.

Также докторами выведена классификация по степени развития болезни. Опираясь на эти данные, больному проводится диагностика и назначается лечение. Таким образом, варикоз вен пищевода формируется в 4 стадии:

  • 1 степень – растягиваются вены на 3 мм;
  • 2 степень – расширение остаётся в пределах 3 мм, появляется извилистость и неравномерность структуры;
  • 3 степень – уменьшается отверстие вены, и она становится змеевидной формы;
  • 4 степень – заметно сильное истончение стенки сосуда.

Симптоматика

Течение варикоза пищевода развивается у каждого человека индивидуально. У кого-то недуг может быть стремительным, а у кого-то вялотекущим. При формировании по первому признаку, он может никак себя не проявлять на протяжении долгого времени. Больного могут одолевать некоторые незначительные симптомы. К таким проявлениям относится:

  • изжога;
  • отрыжка;
  • затруднительное глотание;
  • дискомфорт и тяжесть в груди;
  • учащенное сердцебиение.

Довольно часто эти признаки путают с эзофагитом, который характеризуется воспалением оболочки пищевода. Этот недуг также сопутствует прогрессивному появлению варикоза.

Самым серьёзным проявлением при развитии патологии считается кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. По этой причине у пациента появляется анемия, ухудшается общение здоровье, появляется сильная слабость, одышка, бледность кожного покрова, похудение.

При расширении вены пищевода 1 степени у больного не отмечаются никакие характерные признаки. Распознать недуг можно при внутреннем обследовании ЖКТ. При 2 степени пациент также не замечает существенных отклонений от нормального состояния здоровья. Определяется недуг при помощи контрастного рентгена, на котором видны нечёткие контуры и дефекты формы.

При формировании 3 степени патологии у больного появляются вышеупомянутые признаки. Появляется сильное чувство дискомфорта, а при обследовании пищевода доктор обнаружит патологический процесс с формированием осложнений.

На 4 стадии у больного появляются сильные кровотечения. Обостряются все симптомы. Их проявление становится очень интенсивным.

Диагностика

Так как заболевание достаточно сложно обнаружить на начальных стадиях, то медики советуют всем потенциальным больным регулярно проходить обследование. Особенно нужно следить за здоровьем при циррозе печени, потому что это одна из причин появления патологии.

При диагностике недуга больному проводится исследование состояния печени, во время которого можно выявить уменьшение уровня гемоглобина из-за кровотечения. УЗИ и томография помогают определить первопричину болезни, которая и привела к повреждению вен пищевода. Благодаря проведению рентгена с контрастным веществом можно выявить уменьшение просвета и деформацию стенок органа.

Наиболее информативный метод диагностики варикоза пищевода считается эзофагогастродуоденоскопия. При помощи полной визуализации органа через эндоскоп можно определить какие изменения уже произошли и насколько серьёзные осложнения сформировались. Именно ФЭГДС позволяет доктору установить точный диагноз и степень расширения вены.

Лечение

Лечение варикозного расширения вен пищевода непосредственно зависит от времени выявления недуга. Если же доктором была обнаружена патология на стадии кровотечения, то нужно принять все меры для его остановки. После проведения экстренных мер больному можно назначать консервативную терапию. Устранять недуг на первой и второй степени или поддерживать жизнь на третьей и последней стадии нужно комплексными мероприятиями:

  • соблюдение диеты;
  • проведение склеротерапии;
  • медикаментозное лечение согласно стадии недуга;
  • трансяремный почечный шунт.

При появлении кровотечений больному также назначается гемостатическая терапия, которая предусматривает предотвращение течения крови из расширенной вены. В это лечение входят препараты кальция и витамин К. Для остановки осложнения в виде кровотечения из вены вводится зонд Блэкмора. Терапия этим способом основывается на внедрении специального баллона, который надувается, перекрывает отверстие и сдавливает кровоточащие сосуды.

Прогноз

По статистике от варикозного расширения вен пищевода довольно высокий процент смертности. От заболевания умирает минимум 50% больных. Смертельный исход зависит от стадии патологии, наличия кровотечений, а также состояния иных органов.

У выживших больных с кровотечениями из повреждённых вен за первые два года жизни в 50–70% случаев появляются рецидивы осложнения. Если же постоянно придерживаться рекомендаций доктора, то этот риск можно немного уменьшить и продлить жизнь больному.

simptomer.ru

Этиология и патогенез недуга

Для варикозного расширения вен пищевода классификация характерна следующая:

  • патология пищевода 1 степени характеризуется увеличением диаметра вен (три мм);
  • при второй степени размер артерий 3–5 мм в диаметре;
  • патология пищевода 3 степени определяется размером вен (диаметр более 5 мм);

Артериальное расширение пищевода обусловлено его анатомической связью с системой воротной веной, а также селезенкой и другими органами желудочно-кишечного тракта. Флебэктазия развивается на фоне заболеваний, приводящих к закупорке венозных сетей и формированию коллатералей и аневризм.

Существует врожденный и приобретенный варикоз пищеварительной трубки. Первый недуг встречается реже второго заболевания. При приобретенном варикозном расширении вен в пищеводной трубке мешковидные артериальные расширения значительно увеличены.

как происходит расширение в пищеводе

Специалисты выделяют следующие причины артериального расширения пищевода:

  • варикозное расширение вен пищевода в нижнем отделе возникает при застое в воротной вене печени, возникающем из-за цирроза печени или тромбов;
  • проявление патологии в верхнем отделе происходит по причине формирования злокачественного зоба в воротной вене;
  • артериальное расширение пищевода иногда вызвано синдромом Рандю-Ослера или ангиомой пищеварительных путей.

Заболевания, приводящие к ВРВП:

  • нарушения циркуляции, вызванные синдромом Банти;
  • атрофический цирроз Лаэннека;
  • хронический лимфолейкоз.

Нарушение целостности увеличенных вен может быть связано с незначительным внутренним или внешним давлением. Основные причины разрыва сосудов:

  • потуги и физическое напряжение;
  • поднятия тяжестей;
  • приступы гипертонии;
  • проявления лихорадки.

признаки наличия варикоза

Клиническая картина

Нарушение в сосудистой системе желудочно-кишечного тракта сопровождается кровотечениями. Они могут возникать из-за повреждений сосудов пищевода или основной артерии, которые могут быть спровоцированы:

  • острыми предметами, попавшими в пищевую трубку;
  • распадающимися опухолевыми образованиями;
  • разрывами крупных сосудистых узлов;
  • открытыми язвами;
  • обследованием при помощи эзофагоскопа.

Чаще разрушаются сосуды стенок пищевода. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода может повторяться и без причины. Такое явление может проявляться без симптомов. Обильные кровоизлияния могут привести к летальному исходу в 4 случаях из 5.

Как протекает варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени? Цирроз печени — заболевание хронического типа, определяющееся разрушением печени из-за роста соединительных тканей и нехватки паренхимы. Болезнь выражается нарушением всех функций печени и портальной гипертонией. Главные причины развития патологии у взрослых:

  • злоупотребление спиртным;
  • гепатиты вирусного происхождения, относящиеся к группе В;
  • гепатотоксичные препараты и другие фармацевтические средства (Метотрексат, Изониазид);
  • генетические отклонения (галактоземия, дефицит бета1-антитрипсина, гепатоцеребральная дистрофия, гемохроматоз).

разрыв узлов вен пищевода

Застойный цирроз печени проявляется вследствие длительного течения сердечной недостаточности и развития патологических изменений в венозной системе печени. Фетальный гепатит у детей является врожденным, поэтому развивается антенатальный период. Провоцирующий фактор недуга — вирусные инфекции, попавшие в организм беременной женщины. В этом случае плод заражается через плаценту. Инфекции, вызывающие детский цирроз печени:

  • цитомегалия;
  • краснуха;
  • герпетическая инфекция;

Проявления флебэктазии

Клинические проявления и течение заболевания зависят от причины развития патологического состояния. Чаще болезнь активно прогрессирует, но на начальной стадии симптомы отсутствуют. Клиника недуга проявляется после возникновения кровоизлияния. При динамичной прогрессии болезни за 3–5 дней у больного возникают давящие ощущения или тяжесть в груди, что относится к явным признакам обильного внутреннего кровоизлияния. Постоянная кровопотеря, даже незначительная, вызывает гипохромную анемию, симптомами которой являются:

  • общая слабость;
  • одышка;
  • не наблюдается естественный цвет кожи;
  • явная потеря веса.

При медленном развитии болезни человек долго остается в неведении. К признакам кровотечения опасного для жизни относятся:

  • неприятные ощущения в горле;
  • соленый или кислый привкус в полости рта;
  • тошнота;
  • рвота с кровью темного или алого цвета;
  • слабость;
  • потеря ориентации с последующим обмороком.

Диагностика заболевания

Для выявления варикозного расширения вен пищевода используется фиброэзофагоскопия, позволяющая установить точную причину возникновения патологических изменений. Данный вид обследования дает возможность определить степень увеличения вен и наличие внешнего фактора. При помощи этого метода диагностики можно предугадать разрыв аневризмы. Сильные кровотечения осложняют диагностику посредством фиброэзофагоскопи.

При подозрении у пациента варикоза пищеварительной трубки рекомендуется провести общий анализ крови, позволяющий определить уровень тромбоцитов, группу и резус-фактор. Такие данные имеют определяющее значение при обнаружении заболеваний печени. Показано проведение перекрестной пробы (для определения совместимости 6 доз эритроцитов). Лабораторные исследования включают в себя функциональные печеночные тесты и активированное частичное тромбопластиновое время.

Диагностика болезни проводится при помощи следующих инструментальных методик:

  • рентгенографии пищевода;
  • эндоскопии мышечной трубки желудочно-кишечного тракта;
  • эзофагогастродуоденоскопии.

Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода проводится следующим образом: пациент ложится на левый бок, открыв рот. В ротовую полость помещают специализированное устройство — расширитель. Дыхание и сердечный ритм находятся под контролем приборов.

В процессе диагностики участвует трубка, предназначенная для вывода слюнной жидкости. При необходимости организм обогащается кислородом через нос. В орган через ротовую полость вводится эндоскоп с маленькой камерой и лампой на конце (для освещения области). Расширение органа проводится путем подачи воздуха. Затем устанавливают петли. Патологическая область ткани всасывается в камеру. На основе полученных данных назначается соответствующее лечение.

Методы терапии

Главные цели лечения болезни:

  • компенсация гиповолемии;
  • подавление геморрагического шока.

Пациентам с дисфункцией свертываемости крови рекомендуется проводить внутримышечно до 2 доз плазмы и витамина К. Если выявлено расширение пищевода 1 или 2 степени, лечение включает в себя эндоскопический гемостаз. Эндоскопическое прошивание артерий более действенно, чем терапия с использованием инъекций. При этом Октреотид способствует улучшению висцерального сосудистого сопротивления (путем ингибирования выброса соответствующих гормонов).

Препарат является наиболее подходящим из группы для терапии пищевого варикоза. При рецидивирующих кровотечениях применяется внутривенно раствор из кальция хлорида и Викасол внутримышечно. Если вышеописанное лечение не дает результатов, а болезнь прогрессирует, проводится срочное трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS), позволяющее понизить портальное давление, приостановив кровоизлияние.

Проведение процедуры: под рентгеновским наблюдением металлический проводник вводится в печеночную паренхиму, попадая в портальный кровоток. Выводной канал увеличивается, а с помощью баллонного катетера и металлического стента проводится шунтирование из портального кровотока в вены печени. Большое значение имеет величина стента. Если он будет очень широкий, может возникнуть энцефалопатия печени вследствие стремительного сброса крови. Маленькие стенты имеют свойство закупориваться. Хирургическое портокавальное шунтирование является более опасным методом переброса крови. Оно увеличивает вероятность смерти больного.

Лечение при помощи резиновых раздувающихся зондов помогает в борьбе с обильными внутренними кровотечениями. Приспособление действует как зажим для пораженной артерии. Некоторые зонды применяют для блокады язв желудка. С использованием данных приспособлений можно омывать стенки пищевода или желудка водой, что может приостановить кровь. Применение препаратов, повышающих артериальное давление, противопоказано. При повреждении крупных сосудов необходимо немедленное оперативное вмешательство.

Режим питания

Диета при варикозном расширении вен пищевода позволяет организму вовремя избавляться от лишней жидкости, избежав повышения давления в венах. Рекомендуется включать в рацион продукты, богатые витамином Е, С. С помощью биофлавоноидов препятствуется образование тромбов. Данные элементы находятся в вишне и черешне.

Рутин снижает проницаемость и ломкость мельчайших сосудов, которая присутствует в составе грецких орехов, лимонов, апельсинов. Вещества, способствующие выработке эластина, находятся в таких продуктах, как мидии, омары, кальмары. Растительная клетчатка, необходимая для очищения организма, присутствует в овощах, фруктах и отрубях.

черешня в рационе

Любая диета должна сопровождаться обильным питьем (не меньше 2 л в сутки). Соки оказывают положительное воздействие на сосуды.

Если болезнь сопровождается циррозом, тогда показана другая диета. Рекомендуется отказаться от следующих продуктов питания:

  • хлебобулочных изделий и свежей выпечки;
  • жирного мяса или рыбы;
  • консервированных или копченых продуктов;
  • жареных, острых и соленых блюд;
  • грибных супов и бульона;
  • жирных кисломолочных продуктов;

Прогноз недуга

Примерно в 80% случаев кровь останавливается неожиданно. Но статистика показывает, что при варикозном расширении вен пищевода наблюдается высокий уровень смертности (более чем в половине случаев). Летальный исход зависит не от интенсивности кровотечения, а от сопутствующих болезней печени. Пациенты погибают при тяжелых формах печеночной недостаточности. Если у пациента здоровая печень, тогда его можно спасти.

В некоторых случаях специалисты назначают лечение на постоянной основе. Если существует высокий риск рецидива после терапии, тогда показано постоянное наблюдение пациента у гастроэнтеролога. Если возникло кровотечение, необходимо вызвать скорую помощь. После его остановки пациент лечится у гепатолога либо гастроэнтеролога.

Если проблемы с печенью связаны с кардиальным циррозом, требуется консультация кардиолога. Профилактика недуга заключается в предотвращении попадания в пищевод кислой жидкости из желудка. Для этого рекомендуется поднять изголовье кровати на 10 см, отказаться от физических нагрузок, соблюдать диетический режим.

kiwka.ru